Inschrijfformulier – Huisartspraktijk Klatter – ST. Jacobiparochie

Welkom op de website van praktijk J.A. Klatter, huisarts en apotheek

Op onze website kunt u nieuws en belangrijke informatie voor patiënten vinden. Houdt u de website in de gaten, van tijd tot tijd zijn er nieuwtjes, vakantieplanning en dergelijke te lezen. Via onze website kunt u ook herhaalmedicatie bestellen, hiervoor kunt u boven aan de pagina op "services" klikken.

Huisartspraktijk Klatter
Kadal 29 9079KT ST. Jacobiparochie

Inschrijfformulier

Inschrijving in onze praktijk
In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Deze kunt u invullen op het digitale inschrijfformulier op deze site.

Het is van belang om per persoon één inschrijfformulier te gebruiken, dus wilt u meerdere gezinsleden inschrijven, dan vragen wij u voor ieder van hen een apart formulier in te vullen. Om u zo goed mogelijk medische zorg te kunnen bieden, verzoeken wij u het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

De huisarts stelt u een kennismakingsgesprek met u op prijs, neemt u gerust contact op met onze praktijk. Onze assistente plant graag een afspraak voor u in.

Toestemming

Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in acute situaties. Deze gegevensuitwisseling vindt echter niet plaats zonder dat u daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. U kunt uw toestemming online regelen via de knop “toestemming” onder het menudeel Meer. . Of u kunt bij ons op de praktijk kenbaar maken dat u toestemming geeft.

Elektronisch medische gegevens delen

Uw huisarts en apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Hierin staat informatie die belangrijk is voor uw behandeling. Uw huisarts legt vast wat uw klachten zijn en welke behandelingen u krijgt. Uw apotheker registreert welke medicijnen u krijgt en voor welke medicijnen u allergisch bent.
Deze gegevens kunnen worden uitgewisseld met het LSP (Landelijk Schakelpunt).

Voor een heldere uitleg over het LSP kunt u hieronder het filmpje bekijken van VZVZ.

Wilt u dat zorgverleners uw medische gegevens elektronisch kunnen delen? Dan kunt u hiervoor mondeling toestemming geven als uw huisarts of apotheker daarom vraagt. Daarnaast kunt u het formulier uitprinten, invullen en inleveren bij uw zorgverlener. Ook kunt u uw toestemming online regelen op www.volgjezorg.nl. Het kan zijn dat meerdere zorgaanbieders gegevens over u hebben die ze willen delen. Geeft u dan bij elke zorgaanbieder uw toestemming. U kunt uw toestemming altijd weer intrekken.

Voorlichtingsfolder? Klik hier

Het formulier downloaden en uitprinten? Download het formulier.

Identificatie

Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie. U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee.

Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen, heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord